Dr.須藤のビジュアル診断学(全9回)

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SpPinとは「特異度（Specificity）の高い所見が陽性（Positive）の場合、その疾患の診断（Rule in）に役立つ」という診断学の基本を表現した略語です。本シリーズは、「マクギーの身体診断学」はじめ身体所見に関するテキストに基づいて進行する、診断に役立つ特徴的な所見の実際の画像・動画中心の講座です。「一度見れば忘れない、SpPinな身体所見」を合言葉に、豊富な映像症例とともにお送りします！第1回と第2回では、｢手を見ただけで、２０の病気が診断できる｣「普段良く目にしているのに気がつかない『ヒヨドリサイン』」、「指や爪を見るだけで全身疾患を疑う重要な所見」などについて解説します。手から診ると、見落としがちなことがみつかったり、有力な情報を得られることがあります。豊富な症例の中から、診断までの流れがわかりやすく解説されています。

SpPinとは「特異度（Specificity）の高い所見が陽性（Positive）の場合、その疾患の診断（Rule in）に役立つ」という診断学の基本を表現した略語です。本シリーズは、「マクギーの身体診断学」はじめ身体所見に関するテキストに基づいて進行する、診断に役立つ特徴的な所見の実際の画像・動画中心の講座です。「一度見れば忘れない、SpPinな身体所見」を合言葉に、豊富な映像症例とともにお送りします！第1回と第2回では、｢手を見ただけで、２０の病気が診断できる｣「普段良く目にしているのに気がつかない『ヒヨドリサイン』」、「指や爪を見るだけで全身疾患を疑う重要な所見」などについて解説します。手から診ると、見落としがちなことがみつかったり、有力な情報を得られることがあります。豊富な症例の中から、診断までの流れがわかりやすく解説されています。

心臓の聴診をするときには、どこを見ているか気にしたことはありますか？ ｢どこも見ていない｣｢目をつぶっている｣｢そんなことは考えたことがない｣など、人それぞれでしょう。ビジュアル診断学では、そんなときこそ、頸静脈波形を診てみることをオススメします。厳密には内頸静脈の波形を診ることになっていますが、外頸静脈でも右心系の病態をよく反映するのです。今回は、心音を聞きながら頸静脈を観察するコツをはじめ、中心静脈圧の推定、心不全と喘息を見分けるためのヒントなど、見れば一目瞭然、豊富なビジュアル素材を駆使してご紹介します。頸部を診るだけでこれだけの情報を得ることが出来るのです！

診断までのプロセスを文字通り「見て」いきます。今回の症例は 「５９歳男性、主訴は発熱と咽頭痛」。この所見だけで何が分かるでしょうか。また、ひとつだけ検査をするとしたら何を選択しますか？ビジュアル診断学がオススメする身体所見のコツとは、あらかじめ異常があることが分かっていて、身体所見でさらにもう一回確認すること。これこそビジュアル・フィードバックという奥義です。これを積み重ねるうちに次の患者さんからは、異常所見から診断に、という順番で診ることが出来るようになります。ほかにも、“疾患を絞り込む三種の神器”「年齢、性別、主訴」やアキレス腱反射の弛緩相の遅延について、また病歴聴取のコツ、体重減少の鑑別診断など、豊富なビジュアル症例とともにお送りします。

腹部所見を主にお送りします。右の写真では腹部を真横から視診していますが、「天使の弓サイン」が見られます。これらの症状からはどんなことがわかるでしょうか？今回は、腹痛における病歴の重要性、痛みの性状（持続的か間欠的か）からわかること、症状の順番が重要な虫垂炎の診断など、豊富なビジュアル画像とともにお届けします。

患者さんが診察室に入ってきたら、まずどこに目をやっていますか？須藤先生曰く、「人の足元を見ることはたまに役にたちます！」。わざわざ下駄を履いて来院している、あるいは片側の靴紐がない場合などは何らかの原因で足が腫れているのではないか、とビジュアル診断学では些細な「気付き」を見逃しません！左足を骨折した患者さんが右足を痛がっているのはなぜか？　高齢の急性単関節炎の患者、不明熱という診断だが･･･？今回は、豊富な症例とともに、「急性単関節炎」「関節液による鑑別診断」「急性多発炎性関節炎」「浮腫」などについてお届けします。

今回は、「75歳男性の不明熱」という症例について、患者から「訴えられなかった症状」とは何か、詳細に検討していきます。患者の言葉や訴えをどう聞くべきか、迫真の講義をお楽しみください！《症例》75歳男性。他院から紹介により精査のため入院。患者の娘さんから、「こちらのように多くの症例をご経験なさっているところで是非見ていただきたい！」といわれ、さらに、診断がつかずに度重なる検査を受けさせられる患者本人からは、「治療もせずに検査ばっかりで、俺は実験台みたいなものだ。もういいよ…」とさらなるプレッシャーがかかります。いくつか候補となる疾患はあっても、最終的な診断がつかないまま、治療を開始しますが･･･。さて、その決断は正しかったのでしょうか。

リウマチ性多発筋痛症（ＰＭＲ）は、ステロイドが劇的に著効する、「診断して名医と賞賛される」疾患です。今回は、ほんの数日間のステロイド投与で、まるで別人のように元気になる様子を豊富な動画症例でご紹介します。一方、診断確定前の安易なステロイド投与には注意が必要です。少量でも免疫抑制による合併症が起こり得るため、悪性腫瘍や感染症を否定する必要があります。一見ＰＭＲに見える類似症例について診断・治療上の注意点を詳しく解説します。代表的な類似疾患の「環軸関節偽通風」はＰＭＲや側頭動脈炎、髄膜炎に誤診されやすい疾患です。特にDr.須藤の体験した「冷や汗モノ」な症例は必見です！

これまでは、さまざまな身体所見を動画・画像中心に見てきましたが、いよいよ最終回では病歴、特に患者の語ることばにこだわってみます。患者が語ることばの中には、特定の疾患・診断に非常に特徴的な表現があります。患者がその「表現」を使ったとき、ある疾患の可能性が高くなる、或いは、その疾患を想起できることがあります。86歳男性：「4日前から身体中が痛くなり歩けなくなった」、58歳女性：「右の首のどくどく脈打つところを触ると飛び上がるほど痛む」、52歳男性：「仰向けに寝ると胸の痛みが強くなり、起き上がると痛みが楽になる」などのことばから、“疾患を絞り込む三種の神器”「年齢、性別、主訴」を当てはめて考えていきます。