東京大学高齢社会総合研究機構　在宅医療推進総合研修プログラム 動機付けコース(全13回)

2025年に75歳以上人口のピークを迎える日本において、大都市圏では未曾有の高齢化が見込まれており、特に千葉県、埼玉県、神奈川県で顕著となっています。
この見込みが何を示唆しているかと言えば、大都市圏で認知症高齢者と、一人暮らしないし夫婦暮らし高齢者が激増するということです。
では、このような高齢者を支えるにはどうすればいいのか。
それは、高齢者の自立度を促すことで認知症を予防し、高齢者が一人でも頑張りぬけるケアシステムを確立するということです。
そのためにも、在宅医療にかかる期待は大きくなっています。
しかし、以下の４つの点で課題が残っています。
1、訪問診療をする医師の拡大
2、在宅医療を担う医師をグループ化し負担を減らすこと
3、在宅医療の連携を支えるチーム作りのコーディネート役を設けるということ
4、在宅医療を選択するという住民の意識啓発
この課題克服をにらんだ、東大が提唱する「真の地域包括ケア」について、東京大学高齢社会総合研究機構特任教授の辻哲夫先生が説明します。

在宅医療を始めるにあたり、最初から在宅医療を始める場合と、入院患者を引き継ぐ場合があるかと思います。
今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本セッションでは、入院患者を在宅医療で引き継ぐ場合について解説します。
症例は、卵巣がんの患者が病院から退院して在宅医療を導入するケースです。
導入には次の4つのSTEPを踏みます。
１、導入面接　２、退院時共同指導　３、初回訪問診療　４、在宅療養計画。
それぞれの場面でどのような事を確認していくのか、家族とのケア方針をどう立てるか、病院主治医からの引き継ぎ方法、訪問看護師などの多職種を呼ぶタイミングなど、具体的に解説します。

在宅医が直面する代表的なケースとしてがんが考えられます。
「在宅医療推進総合研修プログラム」の本セッションでは、川越正平先生が、がん患者が在宅療養する際に在宅医として踏まえておくべき知識について、患者が訴える痛みの評価、治療、十分な鎮痛が得られない場合の3段階に分けて解説します。
また、問診方法、治療計画の立てかた、痛みが与える日常生活への影響、多職種との連携手段、体格が小さい場合の対処法など、ケースに合わせた柔軟な対応についても解説します。

今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本ワークショップでは、胃がん術後、多発骨転移、肝転移という患者の在宅療養を受け持つ場合を想定し、在宅主治医を中心とする療養支援チームが患者との関わりかたについて検討します。
食欲低下、全身倦怠感、せん妄、輸液など、疼痛以外の症状緩和や、全人的苦痛（トータルペイン）に対しての非薬物的な疼痛緩和についても解説します。

今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本ワークショップでは、胃がん術後、在宅療養を開始した患者が、患者本人だけでは服薬を管理できない場合に、療養支援チームはどのような支援ができるかについて検討します。
また、鎮痛補助薬、オピオイドローテーション、在宅ならではの薬剤処方や服薬時の工夫についても解説します。

高齢化を迎える現在、認知症患者も同様に増加していくことが見込まれています。
今後増大する認知症患者を専門医だけで全て対応することは、その規模から考えても不可能であるため、地域を支える医師が対応の大部分を担っていく必要があります。
しかし、認知症といっても70以上の病気が含まれておりいずれも症候群であることがポイントになります。
認知症は治らない病気というイメージがありますが、それぞれの中核症状を把握し、基礎疾患レベルでの診断ができることで、その後の治療やケアに役立つことは大いにありえます。
今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本セッションでは、認知症の基本的理解を深めながら、アルツハイマー型認知症についても詳しく解説します。

今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」のワークショップでは、暴言や徘徊など行動心理徴候（BPSD）を伴う重度アルツハイマー型認知症患者の在宅療養を受け持つ場合を想定して、患者との関わり方について検討します。
また、認知症患者から見た世界、BPSDの特徴、BPSDに対する非薬物療法と薬物療法について解説します。

今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本ワークショップでは、終末期のアルツハイマー型認知症患者の在宅療養を受け持つ場合を想定して、療養支援チームがどのように治療やケアの方針について意思決定を支援していくか、またどのような苦痛緩和を行うかについて検討します。
また、高齢者の意思決定や介護者への支援についても解説します。

2012年の診療報酬、介護報酬の同時改定により、在宅医療はこれまでに比べて報酬面で有利な状況になりました。
これから在宅医療を始めるにあたり、報酬はどのように算定されるのか、また在宅医が行うペーパーワークはどうなっているのか、具体的に解説します。
また、徐々に訪問診療を増やしていく工夫、きっかけの作り方、無理のない範囲で始めるための考え方についても解説します。

IPW（専門職連携恊働）の重要性について、1990年代に北米やイギリスを中心にいわれていました。
日本では介護保険が開始された2000年頃から、重要性が問われるようになりました。
しかし、多職種連携の仕組みや意義を学んでいないため手探りで進めているのが現状です。
今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本セッションでは、IPWの重要性について具体的に解説します。
また、治療モデルと生活モデルとで意見が食い違うなど、IPWを実施する上で困難となるケースや理由についても解説します。

在宅医療を実施する上で多職種連携はかかせません。
しかし、連携するためには地域にどのくらい在宅医療に対応できる医療・介護資源があるのか把握しておくことが必要です。
今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本セッションでは柏市を例に挙げ、全国平均や近隣の地域と比べてどのくらい資源が充実しているのか、また地域のどのあたりに資源が分布しているのか、グラフや地図を用いて解説します。

在宅医療を実施するためには多職種との連携も必要ですが、各診療所同士が連携することも重要です。
今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」の本ワークショップでは、在宅医療を始めたばかりの診療所医師同士が、これまでの在宅医療で悩んだケースについて発表します。
どのようにすれば在宅療養支援チームが築けるのか、どのような判断基準で入院を指示するのかなど、現場に直面した医師ならでは意見交換が行われます。
また、各専門職からは、在宅医療に期待することなどについて意見があがりました。

在宅医療の仕組み作りはまだ始まったばかりです。今後、地域で求められる在宅医療とはどのようなものなのか。
今回の「在宅医療推進総合研修プログラム」本ワークショップでは、受講生がこれまでの在宅医療で感じたことを各グループに分かれて議論し発表する様子をお届けします。