Dr.ケンスケのためになる循環の生理学(全11回)

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臨床現場ではさまざまなデバイスを駆使して循環管理を行っていますが、改めて「循環とは何か？」と問われると答えに詰まる方も多いのではないでしょうか。この問題を捉えるための中村流のツボ、酸素運搬oxygen deliveryと組織灌流perfusionの2要素からスタートです。

第2回のテーマは酸素運搬oxygen deliveryの主役である酸素です。酸素の絶対量としての動脈血酸素含有量 CaO2を考える際に酸素化の指標であるSaO2（SpO2）とPaO2のどちらを重視すべきなのか論理的に突き詰めて解説します。通常、酸素の限界点とされている急性呼吸不全についても、その真の意味をスッキリ理解できます。

第2回に続き酸素運搬oxygen deliveryを考えます。今回のポイントとなるのは酸素運搬量 DO2の定義式。これを学ぶことで酸素運搬におけるヘモグロビン濃度と心拍出量の重要性について理解できるでしょう。生物の有する酸素運搬に対する代償機構についてもわかりやすく解説します。

今回からは組織灌流perfusionを扱います。組織灌流は血圧が作り出すもの、まさに血圧が命です。その機序の説明において触れられる流動学 Rheologyの知見などもわかりやすい解説とアニメーションで楽しく明快に理解できます。

前回に続き組織灌流 perfusionについて学びます。血液の臓器灌流と血圧の関係を示すのが臓器灌流曲線。各臓器の血圧管理において重要なこの臓器灌流曲線のうち脳・心・腎・消化管についてそれぞれの特徴を詳しく紹介します。カテコラミンとperfusionの関係についての解説も臨床に役立ちます。

これまで循環の2要素、酸素運搬oxygen deliveryと組織灌流perfusionについてじっくりと学んできました。今回はこの知見に基づいて臨床で循環をモニタリングするポイントについて説明します。尿量目標の背景にある考え方、血圧管理が最優先される理由などがスッと理解できます。いわゆるCryptic Shock（血圧正常なショック）についての解説も必見です。

ここからは酸素運搬oxygen delivery、組織灌流perfusion以外の循環生理学のエッセンスを解説します。今回は心拍出量を規定する因子として心収縮力と共に知られる、前負荷、後負荷についてです。いわゆるスターリングの下降脚は果たして本当なのか。心拍出量曲線を核として前負荷、後負荷と心拍出量の関係を学んでください。

前回に続き心拍出量曲線を起点にして肺水腫などのうっ血管理について考えます。臨床上、Critical PCWP（突然肺水腫が生じる臨界点）を考慮することが非常に重要ですが、これについてスターリングの法則を踏まえてわかりやすく解説します。また、臨床における心保護に際して欠かせない心仕事量の考え方についても学んでください。

第7～8回では動脈側の血流である心拍出量について見てきました。今回は静脈還流について学びます。ここで登場するのがガイトンの静脈還流曲線ですが、これをスターリングの心拍出量曲線と同じ平面上に置くことで静脈還流こそが心拍出量を規定していることが視覚的に理解できます。また、循環管理において輸液と血管収縮薬を使い分ける戦略についても、静脈還流を深く学ぶことでその本質が会得できます。

これまでの説明はスターリングの法則を前提に進められてきました。しかし、臨床上の検証を経てスターリングの法則には必ずしも正しくない側面があることが知られています。そこで今回は、これに若干の修正を加える改訂スターリングの法則について学びます。その理論の背景にあるのはグリコカリクスなど血管内皮細胞構造の解明です。改訂スターリングの法則を理解すれば、より実臨床に即した循環管理の考え方が身に付きます。

最終回では粘稠度を取り上げます。血液の粘稠度は実臨床において測定することはできません。しかし、粘稠度が上がれば血流が悪くなり組織灌流(perfusion)を左右するので実際の循環管理においても考慮すべきです。流動学や実験・論文を踏まえた中村先生の解説に学び粘稠度に対する理解を深めれば、臨床での輸血に対する考え方も変わるはずです。