研修医のためのカルテの書き方(全10回)

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法律でも義務として定められているカルテ記載。長すぎれば読みにくく、診療に必要な情報が不足すればトラブルに発展することもあります。まず重要なのは、カルテに記載すべきかどうかの判断軸を持つこと。カルテの書き方で困ったとき、これが立ち返るべき基本となりますので、しっかり押さえましょう。

第2回は、問題志向型システム（POS）の全体像から解説。SOAPはこのシステムの一部で、経過記録はSOAP形式で記載します。経過記録以外にも、入院時記録や退院時要約、初診外来などさまざまなパターンのカルテがありますが、実はどの場合でもSOAP形式に則って整理できます。その考え方を学びましょう。

5年前に大腸がんの手術をしたと患者に言われたら、SとOのどちらに記載しますか？分類の基準を知っておけば、どんなケースでも迷わず判断できるようになります。主訴、現病歴、既往歴など、Sの各項目を上手に記載する工夫と注意点を丁寧にお教えします。

Oを上手に書くコツは、読み手がイメージしやすい順番で記載すること。例えば、最初に全身状態を記載することで、どのような患者かを読み手が素早く思い浮かべられるようになります。身体所見、検査所見の記載の取捨選択とよくある落とし穴についても解説します。

Aには、プロブレムリストと病態分析を記載します。プロブレムでまず肝心なのは、名付け。診断が未確定の段階で診断名を付けてしまうと、思考が引っ張られる要因になります。診断名以外の書き方も覚えておきましょう。病態分析は、他者から見てもわかりやすい記載を心がけることで、根拠や思考過程が整理され、臨床能力の向上につながります。

Ｐに記載するのは、具体的な行動計画や実施内容。診断計画Dx、治療計画Tx、教育計画Exの3つに分けて記載することができます。記載例をもとにそれぞれの書き方のポイントを紹介。同僚の医師や他職種との連携をスムーズにするために記載するとよい内容についても解説します。

今回からは、セッティング別の書き方のポイントを学びます。まずは入院カルテ。入院初日に要点をしっかりまとめたカルテを書いておくことが、入院診療の肝となります。ただし記載に時間がかかりすぎれば、病棟スタッフの入院受け業務が滞ることに。まず何を書くべきかを知り、病棟業務をスマートに進めましょう。

今回は、外来の継続診療のカルテについて解説。1人の外来診療に使える時間は限られており、カルテ記載にかけられる時間も非常に短いです。短時間で記載をまとめる工夫をお教えします。時短にはコピペも有効ですが、推奨されない箇所もあります。不必要な過去の情報をそのまま残してしまわないよう注意しましょう。

救急診療は、常に時間との闘い。診療すべてが完了してからカルテを書くのでは遅く、まず切りのよいところまで記載し、検査結果など新たな情報が得られたらその都度追記することが重要です。診療がどこまで進んでいるのか、誰が見てもわかるようにしておくことで、急遽自分が別の患者の対応をすることになってもスムーズに引き継げます。

最終回は「カルテの書き方」の総括として、カルテ記載の上達法をまとめます。これまで「他の人が見ても後から見ても理解できるカルテ」が上手なカルテだと述べてきましたが、では「理解できる」ためには何が必要か掘り下げていきます。他科の医師にはわからない略語やまだ普及していない英語を使っていないか？読み手の立場に立ったカルテ記載は、カルテが上手くなるだけではなく臨床能力も向上します。