Step By Step！初期診療アプローチ　神経症候編(全8回)

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めまいの患者さんを診たときに即、頭部CTを行っていませんか？でもそれは間違いです。また、ただ「めまい」と診断したのでは医師として失格でしょう。めまいは人によって、また原因疾患によって症状が異なり、そのために疾患ごとのアプローチも全く違ってきます。その初期診療の極意をstep by stepで解説します。三半規管の中に隠れて判り難かった「めまいを起こすメカニズム」とその根治療法を、仕掛けを使った実習で体得します。辛い症状の患者さんにスッキリ解説するための知識が満載です。

失神も日常診療でよく遭遇する症状です。前回の「めまい」と同様、失神の患者さんをみた時に即CTという認識は間違っています。失神の場合は、原因検索以外に外傷検索も行うべきであり、決してどちらかのみに偏らず両方を同時に行いながら診断していくのがプライマリ・ケア医の腕の見せどころ。失神患者の予後を予測しながら診断してゆくことも非常に重要です。また、検査としてはCTよりも優先させるべきものがほかにもありますが、それは一体何でしょう？診察のポイントや失神を診たときの鉄則、アプローチのためのアルゴリズムなどの初期診療に必要なノウハウをご紹介します。検査についての最新の情報も加えて失神を正しく鑑別し、マネジメントしていくための基礎知識が盛りだくさんです！

痙攣している患者さんが来院した場合、医療者として慌てずに落ち着いて対処すべきですが、実際に目の当たりにすると、やはりプレッシャーを感じる事も多いのではないでしょうか。思わず逃げ出してしまう、すぐに別の先生を呼んでしまう･･･そんな事態に陥らないよう自信をつけておきたいものです。まずは基本が大切。「痙攣の定義」をきちんと把握しましょう。痙攣と、てんかん・失神を見極めるコツ、痙攣発作を起こす多くの原因疾患からルールアウトすべき疾患、なすべき検査も押さえておくべきです。そして痙攣にアプローチするためのアルゴリズムを用いれば、step-by-stepで正確に痙攣を治療できるようになります。また、同時にてんかん発作の診断と治療についても理解できる内容です。

「意識障害」は、これまでの「めまい」や「失神」とも相関関係にあり、救急でも病棟でもよく遭遇する症候ですので、自信をもってマネジメントが出来るようになりましょう。近代以前は哲学の問題であった「意識」も、今日では脳における意識の座が確定され、発症のメカニズムも解明されています。それを基にした意識についての3つの鉄則を押さえ、、『問題解決型救急初期診療』の著書を持つ田中和豊先生のアプローチのための田中流アルゴリズムを活用すれば、基本的なマネジメントは自ずと見えてきます。応用編の「特別なケース」も覚えておけば、更にStep upできます！これも是非、習得してください。

救急や当直では麻痺の患者さんを診るケースは相当な数にのぼります。まず基礎的な麻痺の起こるメカニズムを知り、麻痺を分類すること、更に麻痺と障害部位の鑑別について理解することが初期診療では重要です。また、麻痺のなかでも圧倒的に数の多い片麻痺へのアプローチやマネージメントのポイントを徹底的かつわかり易く解説します。麻痺に対して｢自分が麻痺｣してしまわないように、ぜひ田中和豊先生オリジナルのアルゴリズムを頭に叩き込んでください！

しびれを主訴とする患者さんは自分で歩いて来院した場合でも見逃してはならない疾患が潜んでいることがあるので、初期診療では要注意な症候です。今回はしびれに関する基礎的な病態生理を把握したうえで、原因となる障害部位を臨床的にどのように分類するかを学び、更にしびれにアプローチするための“Step By Step”なアルゴリズムを習得します。また後半では具体的な症例を通してしびれの対応方法を考えていきます。 しびれを呈する疾患として「脱髄性疾患」や「感覚性ニューロパチー」にも触れます。しびれへの理解がより一層深まるでしょう。

起立・歩行困難は、救急では決してメジャーな症候ではないので、救急車や夜間当直時に来院する患者はそう多くはないはずです。ただし、神経症候の初期診療を考えるにあたってはぜひとも押さえておきたい症候です。起立・歩行困難の原因となる疾患は全身性から整形外科的なものまで多種多様。なかでも運動失調による起立・歩行困難に大きく関っているのが“協調運動”です。では、協調運動とは一体どのようなものなのでしょうか？ まさしく「ドアを開けたその瞬間から診察は始まっている」ことが実感できる内容となっています。

神経症候シリーズの「総集編」として神経学的診察の採り方を学びます。今回は特に｢問題解決型診察｣の中でも｢脳梗塞の局在診断｣にスポットをあてた診察方法を習得していきます。脳梗塞の神経診察を採るうえで特に重要なのは脳血管の支配領域。脳のどの部位が、どの血管で養われているのか、それを知れば自ずと局在診断も可能になります。確定診断が画像診断であっても｢ただ専門医に送る｣のではなく、身体所見から可能な神経診察を身につけることで、より深く、より鋭く、診断に迫る事ができるようになります。是非プライマリ・ケア医として身につけておきたいスキルです。