Step By Step！初期診療アプローチ　呼吸器・消化器・マイナー症候編(全12回)

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非常にコモンであるにも関わらずあまり取り上げられない症候でもある｢咽頭痛｣。その殆どが感染症に因るものですが、今回は抗菌薬を投与する場合と投与しない場合との違いや、処方する場合の処方例について具体的に学んでいきます。また、咽頭痛の中で危機介入しなければいけない疾患が背景にある場合があります。｢疑わないと見逃してしまう｣といった重篤疾患もぜひ押さえておきたいですね！

咳や痰は経験がないという人がいない位、非常にメジャーな症候です。咳や痰を起こしうる疾患は咽頭痛と同じく殆どが上気道の感染症ですが、中には喘息や肺炎など時に生命に関わる重篤な疾患も有り得ます。他にも鑑別診断は多岐にわたるため、咳や痰をみる時には何を考え、どのように診察や治療を行っていくかがプライマリ・ケア医の腕の見せどころともいえるでしょう。 ところで咳や痰を発する｢気道｣は人体のどこからどこまでをいうのでしょうか。基礎的な事ですが意外と忘れていませんか？ まずそこから始めます。他にも肺炎、とくに市中肺炎へのアプローチや咳に対する抗菌薬の適応、また入院させるべき患者の判定など、咳と痰についてじっくり考えていきます。

｢喀血｣は現在ではさほど多くみられることはなく、寧ろ頻度は非常に少ない疾患でありますが、呼吸器の救急としては必ず押さえておきたい症候です。 なぜ喀血は臨床的に重要なのか。また似て非なる症候である「吐血」や「血痰」とはどのように違うのか。これらをきちんと見分けないと、その後の治療が全く違うものになってしまうので気を付けなければいけません。今回は喀血・吐血・血痰の鑑別方法について学習していきます。あわせて喀血を来す原因疾患や、喀血をみた時の緊急の処置、さらにStep upして気管支鏡による止血が困難な場合の対処法もぜひ覚えておきたいものです。すっかりお馴染みになった田中和豊先生オリジナルのアプローチ法のアルゴリズムを用いて喀血をすっきりと整理しましょう！

患者数が多く、かつ緊急度も高い｢呼吸困難｣。そもそも｢呼吸｣とは一体何だろうか？また、換気と呼吸はどう違うのか？という基礎的な理解から臨床に結びつけていきます。まずは生理学から理解しましょう。そして呼吸困難をみた時の挿管の適応や、必ず覚えておきたい緊急挿管法、緊急処置を終えた後になすべき検査なども併せて学習します。もちろん呼吸困難へのアプローチのためのアルゴリズムも登場します。更に、これを知っていると診療が楽しくなる（!?）特別オマケコーナーも見逃せません！

非常に日常的で小児から高齢者まで年齢層も様々な消化器疾患は、幅広い知識と対応が求められますので、しっかり学習しましょう。 今回のテーマは｢嘔気・嘔吐｣。誰もが自己体験、臨床経験しているでしょう。しかし、ありふれた症候なので、診断も治療も難しくない…と思い込んでいないでしょうか。また嘔気・嘔吐＝消化器疾患と単純に考えたり、治療は制吐剤と決めつけてはいないでしょうか。それでは思わぬ落とし穴にはまる事があります。先ずは嘔気・嘔吐を起こす脳のメカニズムを押さえ、嘔気・嘔吐のなかに隠れた怖い疾患やアプローチ法、身体所見や検査のポイントなどを習得してください。

下痢は、日常診療でも救急外来でも非常によくみる症状です。その多くは感染性胃腸炎で、通常は下痢の原因となる感染起因菌の排出などで自然に治癒しますが、高齢者や小児の場合は命取りになる事もあるので要注意です。また、食中毒などの場合には医師がなすべき義務も発生しますから、感染性胃腸炎の鑑別診断や急性下痢へのアプローチ法、食中毒時の対処法についてしっかり学習しましょう。 「下痢に抗菌薬を投与するか否か」「抗菌薬を投与すべき、すべきでない下痢の見分け方」「投与する場合はどんな抗菌薬を使用すべきか」「抗菌薬使用の際の注意点」「止瀉薬の投与方法」など、問診や身体診察のポイントを含めて詳しく解説します。

便秘は、老若男女を問わず例え基礎疾患がなく健康な人でも起こるものです。実際に入院加療中や長期臥床で過ごす高齢者、小児の急性腹症、若い女性の腹痛のほとんどが便秘症といっても過言ではありません。しかし中にはイレウスや尿管結石と鑑別が難しいほどの激しい腹痛をきたしたり、働き盛りの中高年男性で急増している大腸癌の症状として現れることもあります。だからこそ便秘の正しい知識を身につけて診断・治療することはとても大切です。 ｢便秘を正しく治療できれば世の中が良くなる｣と提言する講師の田中先生。問診や身体診察のポイント、画像検査を行う際の注意点、そして診断のポイントと治療の進め方などをしっかり学習していきます。便秘をスッキリ、世の中を良くしてゆきましょう！

｢吐血・メレナ・下血｣は、これまでに学んだ嘔気・嘔吐や便秘、下痢などの消化器症候と比して決してマイナーな症候ではありません。にも関わらず、意外と学習する機会がないかもしれませんので、この機会にぜひしっかり習得してください。吐血や下血は、ほとんどの場合において上部、もしくは下部消化管からの出血が原因ですから鑑別疾患はかなり限られており、さほど難しくはありません。ただし貧血やショックなどをきたす場合があるため、血圧などのバイタル・サインに気を配る必要があります。検査や治療で何をすべきか、各々へのアプローチ法などについて詳しく解説します。

今回から4回にわたって[マイナー症候シリーズ]をお届けします。マイナーといっても決して「症例が少ない」わけではなく、意外と学ぶ機会が少ないという意味であり、症候としては非常にcommonなものばかりです。　初回は「動悸」がテーマです。循環器疾患は当然ながら、他にも様々な全身の基礎疾患によって動悸は起こり得ます。状況によってはカルジオバージョンなどで早急に対処しなければならない場合も少なくありません。検査で代表的なものは12誘導心電図ですが、そのチェックポイントや問診・身体所見で把握すべきポイントについて解説します。　また、動悸が持続している場合はACLSプロトコールによって不整脈のコントロールを行いますが、その概要についてもお話します。

「肉眼的血尿」の症状のみを主訴として夜間救急などを受診するケースは多数とはいえませんが、この症候も必ず知識として身につけておかなければなりません。肉眼的血尿をみた時、それは何科の領域になるのでしょうか。当然ながら殆どの場合は泌尿器科、或いは腎臓内科の区分になります。それでは、そのどちらの科なのかを判断する根拠は何でしょう？それを考えるためには、先ず腎臓から尿細管を通って膀胱、排泄にいたる尿のメカニズムを知っておく必要があります。また、赤血球の性状による診断を行う場合によく用いられる「均一赤血球」「不均一赤血球」という言葉をより理解するために、今回は特別に模型を用いて解説します。百聞は一見に如かずの分かりやすさは必見です！

排尿障害をみるためには正常な排尿の生理を知らなくてはなりませんが、さて医学部で習ったかどうか？ 今回もあいまいになってしまいがちな知識の整理と復習を兼ねて臨床に役立てるように学習していきましょう。排尿障害には麻痺などによる神経因性と、膀胱や括約筋、前立腺などの泌尿器が原因となるものがあります。神経因性による排尿障害は、主に痙性と弛緩性に分けられ、治療のための薬剤が違ってきます。また、臨床でよく遭遇する泌尿器系の障害による排尿障害には尿閉や無尿などがあります。いずれも1年目の研修医でも導尿などの処置ができなくてはなりません。更に持続的尿閉をきたしていれば緊急処置が必要な場合もあり要注意です。この機会に見極めのコツなどをしっかり覚えてください！

浮腫を主訴として来院する患者さんは多くはありませんが、医師として浮腫をみたことがない方はいないはずです。当直明けにご自身の足が浮腫んでいる…そんな方も多いでしょう。それでは一体どういったメカニズムで浮腫は起こり、どのように対処すべきなのでしょうか。浮腫が体内の浸透圧と血圧の不均衡によって起こるのは明白ですが、それを示す法則があります。その法則を使って浮腫を考えれば、原因が見えてきます。また後半は浮腫を来たす疾患でピックアップしなければならない心不全の評価についても詳しく解説します。