Dr.林の笑劇的救急問答 [Season8](全8回)

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重傷外傷患者は日常診療でそう多く遭遇するものではありません。いざ気管挿管、あるいはもっと重度の気道閉塞である場合に輪状甲状靭帯穿刺や輪状甲状靭帯切開といった手技が必要になったとき自信をもって行う事ができるかどうか？気道緊急は即、命に繋がる待ったなしの状況ですから普段から手技を学習し人形等で練習をしておきたいものです。 【症例1】30歳男性。自動車運転中スピードの出し過ぎでカーブを曲がり切れずガードレールに激突。シートベルトなく、頭部および顔面をフロントガラスに強打した。研修医は必死で血液の吸引を行うが気道が閉塞していて拉致があかない。気管挿管もうまくいかずSpO2は下がり続ける・・・。

外傷診療を行ううえでの基本操作（ABC）後編。外傷性の出血性ショックに対する処置の方法を学びます。 【症例2】ロシア人男性。港に寄港している船の船員で港での作業中に高さ約6mから転落した。バイタルサインは血圧100/80mmHg、脈拍100/m、SpO2は酸素投与下で92％。エコーでは腹腔内出血（＋）、肺挫傷（＋）、不安定骨盤骨折（ー）。研修医は2Lから輸液をはじめようとするが林寛之先生は早期の濃厚赤血球と凍結血漿の使用を指示する。

今回のお題は胸部外傷の基本操作（ABC）。覚えなければならないことがたくさんある胸部外傷。基本的なことを押さえてチェックリストを作れば怖くありません。 【症例2】30歳男性。高速道路を運転中にスリップして横転。エアバッグは開いておらずガラス破片が身体中に付着、救急隊が除去。

胸部外傷との闘い方その2。ショック状態で来院するが原因が分からない患者の症例です。 【症例2】40代男性。自動車走行中、高速道路から降りたところでカーブを曲がり切れずに電柱に衝突した。ブレーキ痕なくショック状態。血圧：70/40mmHgで救急隊員はLoad＆Goを宣言。患者は不穏が強く痛がって研修医に悪態をつく。詳細なPrimary surveyでは異常所見が見つからないが患者の容態は徐々に悪化して…。

患者に頭部出血があったり意識混濁や意識レベルの低下がみられると、ついつい頭部の外傷ばかりに目がいってしまいます。しかしショックバイタルがあったら先ず腹部を疑うのが大原則です。腹部の外傷は受傷後長時間の経過観察が必要です。 【症例1】50代男性。酔っ払って歩行中に側溝に転落。脈拍：100/m、血圧：120/80mmHg、SpO2：98％。患者は頭部の疼痛を訴え出血も多く意識も混濁している。胸部および骨盤X線では重篤な症状が見られず、頭部CTを行ったところ検査途中から意識レベルが低下…。慌てる研修医たちに林寛之先生は「ショックの原因検索」が大事と諭します。

小児の交通事故外傷のケース。成人と異なる点に要注意！ 【症例2】10歳男児。自転車走行中に交差点で自動車との接触事故に遭った。血圧：100/80mmHg、脈拍：90/m、SpO2：99％（15Lリザーバー投与時）、意識はクリア。交通事故外傷の診察に研修医は意欲を燃やすが患児は注射を嫌がって暴れ、ライン確保すらうまくできない。腹部にハンドル痕があるが疼痛（－）/FAST（－）のため研修医は「問題なし」として帰宅させたいが…。

　防ぎ得る外傷死の頻度ナンバーワンは実は骨盤骨折と言われています。そこで骨盤骨折を順序よく診断し治療出来なくてはなりません。整形外科や放射線科医との連携が必要になってくる場合もあり、Primary survey、secondary surveyのポイントをよく確認しておくことがとても大切です。 【症例1】45歳男性。歩行中に自動車にはねられた。意識は清明、脈拍：98/m、SpO2：99％（リザーバー10L投与下）、来院時血圧：100/70mmHg．Primary surveyではX線/FASTともに重篤な出血や骨折が見つからない。しかし徐々にショック指数が高まり患者の容態も悪くなっていく。林寛之先生は検査所見にこだわる研修医に触診も大事であることを諭す。

防ぎ得る外傷死ナンバーワンである骨盤外傷を正しく診断し治療する為の戦略について学ぶ後編。 【症例2】30代男性。バイクで走行中に滑って転倒した。意識レベル：JCSII-10、血圧：80/50mmHg、脈拍：110/m、SpO2：99％（リザーバー10L投与下）。呼びかけに対しては反応するが意識は混濁しており話の内容は混乱している。全身の疼痛を訴える。初回FASTは陰性だが骨盤X線造影で不安定骨折と見られる所見あり。研修医はサムスリングを使用しようとするが・・・。