Dr.山中の攻める問診(全13回)

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「攻める問診」のはじめは患者さんの心をつかむこと。心が通わないと患者さんは鑑別に必要な重要な情報を語ってくれません。患者さんと接するときの視線や共感しながら言葉をかける話術、笑顔の裏に隠れたバイタルサイン確認法など山中克郎先生流を学びます。そしてここからが真骨頂。最初の3分で患者さんの話を聞いたら、3つ程度に鑑別を絞り込み、鑑別を裏付ける「攻める問診」を展開します。たとえば腹痛の患者さんの問診では「以前にも同じような痛みはありましたか？」「痛みに波はありますか？」「痛みが楽なとき痛みは０ですか？」「振動で響きますか？」など。さて、その問診の真意はどんなところにあるのでしょうか。ポイントは、「キーワードからの展開」と「パッケージで繰り出す」です。この2つを学べば、明日からあなたも「攻める問診」ができるようになります。

Snap Diagnosis（一発診断）とは、病歴や身体所見をもとに一瞬で診断をつけることです。病歴・所見に潜むキーワードから「パターン認識」を使って瞬時に行う診断です。勿論どんな症例にも適用できるわけではありません。しかし、Snap Diagnosisを学ぶことは、診療の幅が拡がり診断が速くなる、そして何より診断が楽しくなる。と言われます。Snap Diagnosisのポイントを理解し、実際に山中克郎先生が経験した症例で貴方の一発診断力を試してみましょう。
【症例】34歳女性。5日前から40℃の発熱。右の親指に皮下出血、結膜に点状出血がある。

【症例】51歳男性。めまいで救急外来を受診。手の指に特徴的な所見があります。病歴に小学生の時に心室中隔欠損の手術歴があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。

【症例】46歳女性。近医で爪白癬を治療中も良くならない。手の爪にポツポツ白いものが、そして脚の指にも特徴的な所見があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、一発診断ロジックを確認しましょう。

【症例】63歳男性。下腿浮腫があり、慢性心不全の増悪により来院。よく見ると足首の内側に色素沈着、一部潰瘍の痕があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。

【症例】55歳男性。3日前にハゼ釣りに行き、虫刺されによる激しい痛みにより救急外来受診。水疱を伴う皮下出血があり、既往歴に肝硬変があります。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、診断ロジックを確認しましょう。

【症例】48歳女性。夫と来院。妻が「ここはどこ？」、自分が作った料理を「これ何？」と言い始め、話しが通じなくなった。夫と話していることは判っている。経過観察のため一泊入院を薦めると承諾したものの、10分後には「入院するなんて誰が言ったの！？」と拒絶し怒って帰宅してしまいました。病歴や身体所見から一発で診断をつけるSnap Diagnosis（一発診断）。今回も実際の症例をもとに貴方の一発診断力を試し、一発診断ロジックを確認しましょう。

21歳女性。9日前に右下腹部痛を発症。婦人科を受診し、右の卵巣に水が溜まっていると言われる。5日前から下痢と嘔吐がつづき、今度は内科を受診したところ感染性腸炎と診断される。3日前から右下腹部痛が再発。体温は39.7℃、性器出血あり、歩行時の振動が下腹部に響く。さて、この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、そこからどの様に攻める問診を行っていくのか、山中克郎先生と考えていきましょう。

43歳女性。2週間前に咳・発熱（38℃）・咽頭痛と息苦しさを感じるがすぐに快復。一昨日、右側腹部痛と右肩痛、胸膜刺激痛があり、救急外来するも肋間神経痛と診断され、NSAIDｓを処方される。そして今朝から痛みが増悪し、再度救急外来へ。さて、この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どの様に攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。

79歳女性。朝突然、フワ～っとするめまいを発症。最初はトイレまで歩けたが、直ぐに歩くことも困難になる。上胸部に違和感があり、左下肢腫脹がある。既往歴に10年前に子宮癌あり。放射線療法をおこなった。2ヶ月前に心筋梗塞。この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どの様に攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。　

61歳男性。10日前に左胸部痛でERを受診し肋軟骨の疑いと診断される。ロキソニンで痛みは減少するも6日前に突然腰痛を発症。3日前からは肉眼的血尿が確認される。身体所見は、左胸部に腫脹と圧痛がある。また右肘内側と腰部に腫脹を確認した。この患者さんの診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どの様に攻める問診を行っていくか、皆で考えていきましょう。

35歳女性。6日前に頭痛、発熱、耳鳴りを発症。2日前に頭痛が増悪し3日続けてER受診された患者。嘔吐、飛蚊症、顔面紅斑もみられるも、検査所見は異常なし。この患者の診断は何だったのでしょうか？病歴や身体所見、検査所見のどこにキーワードがあり、どのように攻める問診を行っていくか、山中克郎先生と考えていきましょう。　

最終回は趣向をかえて、鑑別診断を導き出すための“山中克郎流”身体診察を披露。手の診察で貧血の程度や栄養状態を推定し、膠原病の可能性を探ります。頸部の診察で頸静脈波を的確に診るポイント、推定中心静脈圧から心不全を疑うなど、身体に臓器位置をペイントしながら、リアルに楽しく解説。また、苦手な方が多い心雑音の聴取では、聴診器で、AS（大動脈弁狭窄症）、MR（僧帽弁閉鎖不全症）、AR（大動脈弁閉鎖不全症）の擬音を体験できる裏ワザを紹介し、病気を身近に感じながら聴診の真髄を解説します。 【山中克郎先生からのメッセージ】「攻める問診」をご視聴いただきありがとうございました。診察では最初の1分間で患者さんの心をつかみ、しばらく共感を持って話に耳を傾けます。次に診断の助けとなる「キーワード」を積極的な問診や診察で見つけに行きます。今まで何となく目の前を通り過ぎていた病気が、突然診断できるようになります。これからも一緒に学び続けて、もっと広く深く内科を極めていきましょう！