聖路加GENERAL<呼吸器内科>　(全8回)

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黒帯師範：仁多 寅彦氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
軽い咳と白色痰が続くということで、来院した65歳の男性。身体所見も特に問題ありません。しかし、よくよく聞いてみると、数年前から駅の階段を昇る時に息苦しさがあり、最近強くなってきたことがわかりました。労作時呼吸困難は、医師から尋ねないとわからないことが多いため、詳細な問診が重要な鑑別ポイントに成ります。また、この患者さんは40本/日の喫煙を45年間続けていましたが、これも医師から訪ねたことでわかりました。 検査の結果、この患者さんの労作時呼吸困難の原因は重度のCOPDであることがわかりました。他に、労作時呼吸困難を引き起こす症例として、間質性肺炎を紹介し、その診断方法、呼吸困難の鑑別、病期分類、治療について詳しく解説します。鑑別の難しい呼吸器疾患へのアプローチのポイントについて、役立つ情報が満載です。どうぞ、お楽しみに！

前回に引き続き、労作時呼吸困難の症例を紹介します。 3ヶ月前から駅の階段を昇るときに息苦しさを感じ始め、増悪傾向の60歳女性。この方は、ペットとしてチンチラを飼っていらっしゃいました。肺疾患の場合、ペット飼育歴や住環境は必ず確認します。診察の結果、聴診で両下肺野でfine cracklesを聴取しました。 呼吸副雑音を聴取したときは、その音の性質とフェーズを確認することで、その原因をあるていど絞り込むことができます。その方法について、詳しく解説します。 びまん性肺疾患の場合、症状がない場合でも専門医に送ることが勧められています。そこで必要な検査を実施し、治療方針を立てて、協力しながら治療を進めることが重要です。この患者さんの場合も、検査の結果、意外なところに原因がありました！ どうぞ、お楽しみに。

黒帯師範：仁多　寅彦氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
突然刺されるような胸痛を訴えた42歳の男性。胸痛といえば、循環器疾患を思い浮かべますが、今回の患者さんは呼吸器による胸痛です。労作時に呼吸困難があったことから、胸部X線写真を撮った結果、気胸であることがわかりました。 気胸は、つい見逃しがちな疾患といえます。まずは、胸痛の鑑別診断に必ず含めるということを気を付けたいところです。 若年に多いとされる自然気胸ですが、40代でも発症する例はあります。気胸には、緊急性を要するものがあるため、この患者のように突然発症したような場合は、まず救急車で搬送するのが原則です。 この番組では、気胸の鑑別、画像による診断、治療などについて詳しく解説します。 どうぞお楽しみに。

黒帯師範：仁多　寅彦氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
3ヵ月前から慢性的に右胸痛を訴える58歳の女性。労作時呼吸困難を伴うため、胸膜炎などによる胸水が疑われます。単純エックス線写真を撮影したところ、右肺にかなりの胸水が貯留していることが確認されました。CTも撮影してよく確認してみると、胸水の貯留している右肺ではなく、比較的健康に見えた左肺にその原因につながる影が確認されました。 胸痛の診断のポイントは、ずばり問診です。痛みの性状にくわえて、突然発症したか、持続するか断続的かなどの時相的な要素も重要なポイントになります。胸痛には、解離性大動脈瘤など、緊急性の高い疾患も含まれますので、しっかり問診をして鑑別することが重要です。これらの鑑別ポイントについて、具体的にわかりやすく解説します。 どうぞ、お楽しみに。

黒帯師範：仁多　寅彦氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
今回は、慢性咳嗽の症例です。15本/日の喫煙を40年間続けてきた62歳の男性。咳嗽の出現をきっかけに救急室を受診し、気管支炎の疑いで抗菌薬を処方されましたが、改善しませんでした。その後、抗菌薬を変えたところ、効果があったかにみえましたが、またすぐに咳嗽が再燃してしまいました。このように、長引く咳をみたときには、まず胸部単純写真（CXR）を撮ることが、早めの診断のポイントになります。本症例では、CXRから結核を疑い、検査の結果結核の診断となりました。結果的に初動が遅れることで治療が遅れ、感染の可能性が高まってしまいました。このような事例を防ぐためには、常に疑いをもち、問診の時点から結核を発症しやすい患者を見ぬくことがコツです。そのポイントについて、詳しく解説します。また、多剤併用が原則の治療についても、詳しく解説します。どうぞ、お楽しみに。

黒帯師範：仁多　寅彦氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
乳がん術後、化学療法中の65歳女性。数カ月前から乾性の咳が続くため、咳喘息の疑いで吸入ステロイド治療を開始しましたが、改善はあるものの軽快しませんでした。胸部単純写真を撮影したところ、正面では問題がないように見えましたが、側面では、ちょうど心臓の裏側に隠れるように浸潤影が確認されました。 咳の鑑別において重要なことは、まず腫瘍、結核などの器質的疾患を除外することです。そのためには、胸部単純写真は正面だけでなく、側面も撮ること、必要があればCTを撮って確認することが重要です。どのような場合にCTを撮ればよいのかについてのポイントをお伝えします。また、遷延する咳の鑑別について詳しく解説します。どうぞお楽しみに！

黒帯師範：仁多 寅彦 氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
半年ほど前から、週に2～3回、断続的に痰に血が混じるようになった77歳の女性。60歳ごろから検診などで胸部異常陰影を指摘されていましたが、経過観察となっていました。血痰をみると、まず、結核、肺がん、気管支拡張症などを思い浮かべますが、最初に考えなくてはいけないことは、「本当に血痰なのかどうか」ということです。もしかすると、口腔内の出血かもしれませんし、吐血の可能性もあります。この患者の場合は、以前より胸部異常陰影があることや、喫煙歴などから肺病変の疑いが強いと考え、検査をしたところ、非結核性抗酸菌症であることがわかりました。非結核性抗酸菌症においては、最終的な診断が出るまで、必ず結核の疑いを持つということが重要です。本番組では、その治療法、血痰の鑑別について、詳しく解説します。

黒帯師範：仁多 寅彦 氏（聖路加国際病院呼吸器内科）
若い頃から気管支拡張症を指摘されていた66歳の女性。3日前から発熱、喀痰が増加し、近医で肺炎と診断されて、抗菌薬治療を開始していました。ところが、入院当日になって、持続する喀血があり、救急車で搬送されました。画像検査では、気管支拡張症と肺の病変が認められました。喀血において、最も重要なことは、その量です。出血の原因より、喀血による窒息のほうが重要な問題を引き起こすためです。本症例においても、大量の喀血とされる600ml/24hrを超えると思われる出血がありました。このような場合、まず気道確保が重要です。気管支鏡検査をしたところ、出血部位を下方にしても両側に血液が流れこむほどの出血があったため、気管支ブロッカーを使用して気道を確保しました。その後、原因とみられる気管支動脈をBAEによって塞栓しました。このように、大量喀血は、緊急性が高い場合が多く、その検査の流れなど、詳しく解説します。どうぞ、お楽しみに！